فرم استشهادیه اعسار مشاوره حقوقی

فرم استشهادیه اعسار از پرداخت محکوم به

مقام محترم دادگاه عمومی حقوقی/دادگاه انقلاب/دادگاه خانواده

خواهان: [نام و نام خانوادگی خواهان]

خوانده: [نام و نام خانوادگی خوانده]

پرونده به کلاسه: [شماره پرونده]

موضوع: استشهادیه اعسار از پرداخت محکوم به

احتراماً به استحضار می‌رساند:

اینجانب [نام و نام خانوادگی] در پرونده فوق به موجب حکم شماره [شماره حکم] صادره از شعبه [شماره شعبه] دادگاه [نام دادگاه] به پرداخت مبلغ [مبلغ محکوم به] به نفع آقای/خانم [نام و نام خانوادگی خوانده] محکوم شده‌ام.

لیکن با توجه به وضعیت مالی و معیشتی نامناسب خود، توانایی پرداخت این مبلغ را به صورت یکجا ندارم و در حال حاضر از هیچگونه اموال و دارایی قابل توجهی برخوردار نیستم.

شغل اینجانب [شغل] بوده و درآمد ماهانه من مبلغ [مبلغ درآمد] است. اینجانب [تعداد] فرزند تحت تکفل دارم و مخارج زندگی سنگینی را متحمل می‌شوم.

با عنایت به مراتب فوق و با توجه به ماده 3 قانون اعسار مصوب 1313 و ماده 241 قانون آیین دادرسی دادگاه‌های عمومی و انقلاب در امور مدنی، تقاضای رسیدگی و صدور حکم مبنی بر اعسار اینجانب از پرداخت محکوم به را از آن مقام محترم دارم.

بدیهی است در صورت اثبات تمکن مالی اینجانب، حاضر به پرداخت محکوم به خواهم بود.

لذا با ارائه این استشهادیه و ضمیمه نمودن مدارک مربوطه، تقاضای رسیدگی و صدور حکم مبنی بر اعسار از پرداخت محکوم به را از آن مقام محترم دارم.

با تشکر و احترام

[نام و نام خانوادگی]

[تاریخ]

پیوست:

• [لیست مدارک]

نکات:

• فرم استشهادیه اعسار باید مطابق با نمونه‌های موجود در دفاتر خدمات قضایی تکمیل شود.
• در این فرم باید مشخصات کامل خواهان و خوانده، شماره پرونده، موضوع پرونده، مبلغ محکوم به، شغل و درآمد خواهان، تعداد فرزندان تحت تکفل و سایر اطلاعات لازم ذکر شود.
• به همراه فرم استشهادیه اعسار باید مدارک مربوط به وضعیت مالی و معیشتی خواهان نیز ارائه شود.
• این فرم باید توسط خواهان یا وکیل او تکمیل و امضا شود.

توجه:

• اطلاعات ارائه شده در این پاسخ فقط جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و به هیچ وجه جایگزین مشاوره حقوقی تخصصی نیست.
• برای کسب اطلاعات دقیق‌تر در مورد نحوه تنظیم استشهادیه اعسار، مدارک مورد نیاز و … می‌توانید به یک وکیل متخصص مراجعه کنید.

فرم استشهادیه اعسار از هزینه دادرسی

عنوان: استشهادیه اعسار از هزینه دادرسی

مشخصات متقاضی:

• نام و نام خانوادگی:
• نام پدر:
• تاریخ تولد:
• شماره ملی:
• آدرس:
• تلفن:

مشخصات پرونده:

• شعبه:
• شماره پرونده:
• خواهان:
• خوانده:

متن استشهادیه:

احتراماً به استحضار می‌رساند اینجانب به دلیل عدم تمکن مالی از پرداخت هزینه دادرسی این پرونده، تقاضای اعسار از آن را دارم.

دلایل اعسار:

• (در این قسمت باید دلایل عدم تمکن مالی خود را به طور شفاف و دقیق بیان کنید. به عنوان مثال، می‌توانید به مواردی مانند بیکاری، عدم اشتغال، مستمری اندک، بیماری، تعداد افراد تحت تکفل و …) اشاره کنید.)

مدارک:

• (در صورت تمایل، می‌توانید مدارکی که نشان دهنده عدم تمکن مالی شما است، مانند فیش حقوقی، لیست بیمه، اجاره نامه و …) را به این استشهادیه پیوست کنید.)

لذا با توجه به مراتب فوق، تقاضای رسیدگی و مساعدت در خصوص اعسار از پرداخت هزینه دادرسی این پرونده را دارم.

با تشکر

نام و نام خانوادگی

تاریخ

امضاء

نکات:

• این فرم نمونه‌ای از استشهادیه اعسار از هزینه دادرسی است و ممکن است لازم باشد بسته به شرایط پرونده شما در آن تغییراتی ایجاد کنید.
• برای تنظیم دقیق استشهادیه اعسار، می‌توانید از مشاوره حقوقی یا وکیل استفاده کنید.
• در صورت ارائه اطلاعات غلط در این استشهادیه، ممکن است با مجازات‌های قانونی مواجه شوید.

**استشهادیه اعسار**

**ریاست محترم شعبه ... دادگاه عمومی حقوقی/کیفری ...**

**موضوع: تقاضای اعسار از پرداخت محکوم‌به**

**با سلام و احترام**

اینجانب ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... ساکن ... با توجه به اینکه در پرونده شماره ... به موجب ... به پرداخت ... تومان/ریال محکوم شده‌ام، لکن به دلیل عدم تمکن مالی از پرداخت این مبلغ، تقاضای اعسار از پرداخت محکوم‌به را دارم.

**دلایل و مستندات عدم تمکن مالی اینجانب به شرح زیر است:**

* ...
* ...
* ...

**شهادت می‌دهند که مطالب فوق صحیح و کذب نیست.**

**نام و نام خانوادگی شاهد اول:** ...
**امضاء:** ...

**نام و نام خانوادگی شاهد دوم:** ...
**امضاء:** ...

**تاریخ:** ...

**امضاء مدعی اعسار:** ...